申請書様式
押印の見直しについて
令和3年4月より申請書への押印が原則廃止されることに伴い、申請時に窓口来庁者の本人確認書類の提示が必要となります。
お手続きの際には、申請者の官公署発行の顔写真表示がある書類1点もしくは、顔写真表示がない書類で、氏名、生年月日等の記載がある書類2点をお持ちください。
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1点確認 （写真付き公的証明書） |
2点確認 （写真なし公的証明書） |
2点以上確認 |
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マイナンバーカード、運転免許証、旅券、 その他官公署が発行した免許証、許可証、もしくは資格証明書等 |
健康保険証または資格確認書、 各種医療証、住基カード（写真なし）、年金手帳、 |
預金通帳、キャッシュカード、 その他氏名の記載がされているもの |
（注意）手続きに必要な書類（対象者の健康保険証もしくは資格確認書等、後期高齢者医療被保険者証もしくは資格確認書、受給者証等）もあわせてご持参ください。
後期高齢者医療制度
後期高齢者医療療養費支給申請書につきましては、HPに掲載しておりませんので、郵送での申請をご希望の方は、お問い合わせください。こちらから申請書をお送りします。国保加入者は、様式が異なりますのでご注意ください。
後期高齢者医療資格取得（変更・喪失）届
新規に後期高齢者医療制度の被保険者になる場合、後期高齢者医療制度の資格が変更になった場合、後期高齢者医療制度の資格を喪失する場合に提出してください。
1後期高齢者医療資格取得（変更・喪失）届（新）(PDFファイル:165.3KB)12月2日から
1後期高齢者医療資格取得（変更・喪失）届(PDFファイル:173.4KB)12月1日まで
1（記入例）後期高齢者医療資格取得（変更・喪失）届(PDFファイル:646.8KB)
後期高齢者医療再交付申請書
後期高齢者医療被保険者証（12月1日まで）、資格確認書（12月2日から）、限度額適用・標準負担額減額認定証（12月1日まで）、限度額適用認定証（12月1日まで）、特定疾病療養受療証等の再交付を希望する場合に提出してください。
2後期高齢者医療再交付申請書（新）(PDFファイル:92KB)12月2日から
2後期高齢者医療再交付申請書(PDFファイル:110.2KB)12月1日まで
2（記入例）後期高齢者医療再交付申請書（新）(PDFファイル:114.3KB)12月2日から
2（記入例）後期高齢者医療再交付申請書(PDFファイル:151.5KB)12月1日まで
後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書
令和6年12月2日以降、現行の被保険者証の発行は終了し、マイナ保険証を基本とする仕組みに移行されますが、資格確認書の交付を希望する場合は提出してください。
3後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書(PDFファイル:113.4KB)
3（記入例）後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書(PDFファイル:188.8KB)
後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書（令和6年12月1日まで）
世帯員全員が住民税非課税である方は、限度額適用・標準負担額減額認定証を申請することができます。限度額適用・標準負担額減額認定証を医療機関の窓口で提示した場合、「低所得1」または「低所得2」の自己負担限度額の適用を受けることができます。
限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を希望する場合は、下記の後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書を提出してください。
4後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDFファイル:126.7KB)
4（記入例）後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDFファイル:162.9KB)
後期高齢者医療限度額適用認定申請書（令和6年12月1日まで）
住民税課税所得145万円以上690万円未満の後期高齢者医療の被保険者がいる世帯の方は、限度額適用認定証を申請することができます。限度額適用認定証を医療機関の窓口で提示した場合、「現役並み所得者1」または「現役並み所得者2」の自己負担限度額の適用を受けることができます。
限度額適用認定証の交付を希望する場合は、下記の後期高齢者医療限度額適用認定申請書を提出してください。
5後期高齢者医療限度額適用認定申請書(PDFファイル:89.4KB)
5（記入例）後期高齢者医療限度額適用認定申請書(PDFファイル:130.6KB)
後期高齢者医療関係書類送付先(登録・変更)申請書兼終了届書
後期高齢者医療の郵便物を住民票上の住所と別の住所に送付を希望する場合、送付先を変更・終了する場合に提出してください。
6後期高齢者医療関係書類送付先(登録・変更)申請書兼終了届（新）(PDFファイル:141.2KB)12月2日から
6後期高齢者医療関係書類送付先(登録・変更)申請書兼終了届(PDFファイル:181.8KB)12月1日まで
6（記入例）後期高齢者医療関係書類送付先(登録・変更)申請書兼終了届(PDFファイル:453.8KB)
後期高齢者医療葬祭費支給申請書、葬祭費申立書
後期高齢者医療制度の被保険者がなくなったとき、葬祭を行った方（喪主）に葬祭費として5万円が申請により後日支給されます。葬祭費を申請されるには、下記の後期高齢者医療葬祭費支給申請書、葬祭費申立書に記入し、葬祭を行った方が確認できるもの（会葬礼状、葬儀の領収書等）のコピーとともに提出してください。
7後期高齢者医療葬祭費支給申請書(PDFファイル:103KB)
7（記入例）後期高齢者医療葬祭費支給申請書(PDFファイル:374.9KB)
8葬祭費申立書(PDFファイル:172.6KB)
8（記入例）葬祭費申立書(PDFファイル:182.4KB)
委任状
被保険者（被保険者が死亡の場合は相続人）とは別の方が給付を受ける場合に記入し、委任者と受任者の公的身分証明書（運転免許証等）のコピーとともに提出してください。
9委任状(PDFファイル:72.8KB)
9（記入例）委任状(PDFファイル:113.5KB)
後期高齢者医療給付費受領申立書
被保険者が死亡し、相続人が給付を受ける場合に記入し、相続人の公的身分証明書（運転免許証等）のコピー、戸籍謄本等の相続関係のわかる書類（被保険者と別世帯だった場合のみ）とともに提出してください。
10後期高齢者医療給付費受領申立書(PDFファイル:120.6KB)
10（記入例）後期高齢者医療給付費受領申立書(PDFファイル:177.4KB)
福祉医療費助成制度
福祉医療費受給資格認定（更新）申請書
新規に福祉医療費助成制度を申請される場合に提出してください。
11乳幼児こども医療受給資格認定（更新）申請書(PDFファイル:147.1KB)
11（記入例）乳幼児こども医療受給資格認定（更新）申請書(PDFファイル:426KB)
12母子家庭等医療受給資格認定（更新）申請書(PDFファイル:197.5KB)
12（記入例）母子家庭等医療受給資格認定（更新）申請書(PDFファイル:387.6KB)
13母子家庭等医療費受給者証更新申請書(PDFファイル:122.9KB)
13（記入例）母子家庭等医療費受給者証更新申請書(PDFファイル:139.8KB)
14重度障害者医療受給資格認定（更新）申請書(PDFファイル:148.3KB)
14（記入例）重度障害者医療受給資格認定（更新）申請書(PDFファイル:281KB)
15高齢重度障害者受給資格認定（更新）申請書(PDFファイル:158.2KB)
15（記入例）高齢重度障害者受給資格認定（更新）申請書(PDFファイル:313.3KB)
16高齢期移行助成制度認定（更新）申請書(PDFファイル:131.8KB)
16（記入例）高齢期移行助成制度認定（更新）申請書(PDFファイル:386.9KB)
福祉医療費受給資格変更届書
福祉医療費助成制度の資格に変更があった場合に提出してください。
17福祉医療費受給資格変更届書(PDFファイル:95.2KB)
17（記入例）福祉医療費受給資格変更届書(PDFファイル:157.6KB)
受給者証再交付申請書
受給者証の再交付を希望する場合に提出してください。
18受給者証再交付申請書(PDFファイル:69.1KB)
18（記入例）受給者証再交付申請書(PDFファイル:117.3KB)
福祉医療費支給申請書
県外の医療機関を受診した場合や、受給者証を提示せずに医療機関を受診した場合等、医療費の払い戻しをする場合に提出してください。
この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉部保健医療推進室後期医療福祉課
〒664-8503伊丹市千僧1-1（市役所1階）
電話番号072-784-8041 ファクス072-784-8006
更新日：2022年09月01日