申請書様式

更新日:2022年09月01日

押印の見直しについて

令和3年4月より申請書への押印が原則廃止されることに伴い、申請時に窓口来庁者の本人確認書類の提示が必要となります。

 

後期高齢者医療制度

後期高齢者医療資格取得(変更・喪失)届

新規に後期高齢者医療制度の被保険者になる場合、後期高齢者医療制度の資格が変更になった場合、後期高齢者医療制度の資格を喪失する場合に提出してください。

1後期高齢者医療資格取得(変更・喪失)届(PDFファイル:173.4KB)

1(記入例)後期高齢者医療資格取得(変更・喪失)届(PDFファイル:646.8KB)

後期高齢者医療再交付申請書

後期高齢者医療被保険者証、限度額適用・標準負担額減額認定証、限度額適用認定証、特定疾病療養受療証等の再交付を希望する場合に提出してください。

2後期高齢者医療再交付申請書(PDFファイル:110.2KB)

2(記入例)後期高齢者医療再交付申請書(PDFファイル:151.5KB)

後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書

世帯員全員が住民税非課税である方は、限度額適用・標準負担額減額認定証を申請することができます。限度額適用・標準負担額減額認定証を医療機関の窓口で提示した場合、「低所得1」または「低所得2」の自己負担限度額の適用を受けることができます。
限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を希望する場合は、下記の後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書を提出してください。

3後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDFファイル:126.7KB)

3(記入例)後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDFファイル:162.9KB)

後期高齢者医療限度額適用認定申請書

住民税課税所得145万円以上690万円未満の後期高齢者医療の被保険者がいる世帯の方は、限度額適用認定証を申請することができます。限度額適用認定証を医療機関の窓口で提示した場合、「現役並み所得者1」または「現役並み所得者2」の自己負担限度額の適用を受けることができます。
限度額適用認定証の交付を希望する場合は、下記の後期高齢者医療限度額適用認定申請書を提出してください。

4後期高齢者医療限度額適用認定申請書(PDFファイル:89.4KB)

4(記入例)後期高齢者医療限度額適用認定申請書(PDFファイル:130.6KB)

後期高齢者医療関係書類送付先(登録・変更)申請書兼終了届書

後期高齢者医療の郵便物を住民票上の住所と別の住所に送付を希望する場合、送付先を変更・終了する場合に提出してください。

5後期高齢者医療関係書類送付先(登録・変更)申請書兼終了届(PDFファイル:181.8KB)

5(記入例)後期高齢者医療関係書類送付先(登録・変更)申請書兼終了届(PDFファイル:453.8KB)

後期高齢者医療葬祭費支給申請書、葬祭費申立書

後期高齢者医療制度の被保険者がなくなったとき、葬祭を行った方(喪主)に葬祭費として5万円が申請により後日支給されます。葬祭費を申請されるには、下記の後期高齢者医療葬祭費支給申請書、葬祭費申立書に記入し、葬祭を行った方が確認できるもの(会葬礼状、葬儀の領収書等)のコピーとともに提出してください。

6後期高齢者医療葬祭費支給申請書(PDFファイル:103KB)
6(記入例)後期高齢者医療葬祭費支給申請書(PDFファイル:374.9KB)
7葬祭費申立書(PDFファイル:248.9KB)
7(記入例)葬祭費申立書(PDFファイル:150KB)

委任状

被保険者(被保険者が死亡の場合は相続人)とは別の方が給付を受ける場合に記入し、委任者と受任者の公的身分証明書(運転免許証等)のコピーとともに提出してください。

8委任状(PDFファイル:72.8KB)
8(記入例)委任状(PDFファイル:113.5KB)

後期高齢者医療給付費受領申立書

被保険者が死亡し、相続人が給付を受ける場合に記入し、相続人の公的身分証明書(運転免許証等)のコピー、戸籍謄本等の相続関係のわかる書類(被保険者と別世帯だった場合のみ)とともに提出してください。

9後期高齢者医療給付費受領申立書(PDFファイル:120.6KB)
9(記入例)後期高齢者医療給付費受領申立書(PDFファイル:177.4KB)

福祉医療費助成制度

福祉医療費受給資格認定(更新)申請書

新規に福祉医療費助成制度を申請される場合に提出してください。

11乳幼児こども医療受給資格認定(更新)申請書(PDFファイル:128.7KB)
11(記入例)乳幼児こども医療受給資格認定(更新)申請書(PDFファイル:356KB)
12母子家庭等医療受給資格認定(更新)申請書(PDFファイル:153.7KB)
12(記入例)母子家庭等医療受給資格認定(更新)申請書(PDFファイル:223.9KB)
13母子家庭等医療費受給者証更新申請書(PDFファイル:158.3KB)
14重度障害者医療受給資格認定(更新)申請書(PDFファイル:129.7KB)
14(記入例)重度障害者医療受給資格認定(更新)申請書(PDFファイル:178.1KB)
15高齢重度障害者医療受給資格認定(更新)申請書(PDFファイル:139.3KB)
15(記入例)高齢重度障害者受給資格認定(更新)申請書(PDFファイル:206.2KB)
16高齢期移行助成制度認定(更新)申請書(PDFファイル:121.2KB)
16(記入例)高齢期移行助成制度認定(更新)申請書(PDFファイル:175.5KB)

福祉医療費受給資格変更届書

福祉医療費助成制度の資格に変更があった場合に提出してください。

17福祉医療費受給資格変更届書(PDFファイル:95.2KB)
17(記入例)福祉医療費受給資格変更届書(PDFファイル:157.6KB)

受給者証再交付申請書

受給者証の再交付を希望する場合に提出してください。

18受給者証再交付申請書(PDFファイル:69.1KB)
18(記入例)受給者証再交付申請書(PDFファイル:117.3KB)

福祉医療費支給申請書

県外の医療機関を受診した場合や、受給者証を提示せずに医療機関を受診した場合等、医療費の払い戻しをする場合に提出してください。

19福祉医療費支給申請書(PDFファイル:98.9KB)
19(記入例)福祉医療費支給申請書(PDFファイル:160.8KB)

この記事に関する
お問い合わせ先

健康福祉部保健医療推進室後期医療福祉課
〒664-8503伊丹市千僧1-1(市役所1階)
電話番号072-784-8041 ファクス072-784-8006