償還払い

償還払いの詳細
申請書名	介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(償還払い用)
説明	居宅（介護予防）サービス計画作成依頼届出書を提出せずに介護サービスを利用した場合や給付制限等により、サービス費用の全額を自己負担したような場合に、居宅介護サービス費の支給を申請するものです。必要書類介護保険居宅介護(介護予防)サービス費支給申請書(償還払い用) 領収書サービス提供証明書 (注)支給申請書はサービス提供月につき1枚必要になります。 (注)サービス提供証明書には必ず事業所印の押印をお願いいたします。 (注)本人以外の口座に振込む場合は「委任状」、本人が亡くなっている場合、相続人に振込む場合は「受領申立書」を上記と併せてご提出ください。介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書（償還払い用）(PDFファイル:248.2KB) 委任状（本人口座以外に振込む場合）(PDFファイル:61.8KB) 受領申立書（本人が亡くなっている場合）(PDFファイル:191.9KB)
問い合わせ先	健康福祉部地域福祉室介護保険課郵便番号664-8503伊丹市千僧1-1 （市役所1階）電話番号072-784-8037 ファクス072-784-8006

この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉部地域福祉室介護保険課
〒664-8503伊丹市千僧1-1 （市役所1階）
電話番号072-784-8037　ファクス072-784-8006