特定福祉用具購入費支給
申請書
【償還払の場合】
1 本人以外の口座に振込む場合は、委任状も併せてご提出ください。
(注意)振込時点で被保険者が死亡している場合、「受領申立書」の提出が必要になりますので、介護保険課にご相談ください。
2 伊丹市で初めて特定福祉用具販売を行う事業所は、システム登録に必要なため、「事業所登録届(償還払い用)」も併せてご提出ください。
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 【償還払い用】 (Excelファイル: 139.9KB)
特定(介護予防)福祉用具購入に係る理由書 (Excelファイル: 13.3KB)
事業所登録届(償還払い用) (PDFファイル: 196.2KB)
【受領委任払の場合】
1 事業所は、伊丹市で初めて受領委任払いによる特定福祉用具販売を行う場合、または既に提出している同意書の内容に変更が生じた場合、「同意書」も併せてご提出ください。
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 【受領委任払い用】 (Excelファイル: 145.5KB)
特定(介護予防)福祉用具購入に係る理由書 (Excelファイル: 13.3KB)
【排泄予測支援機器の確認調書】
排泄予測支援機器を購入する場合は、事前に介護保険課に相談してください。
また、一定の試用期間を設け、結果について「排泄予測支援機器の確認調書」に記録し、申請時に併せてご提出ください。
排泄予測支援機器の確認調書 (PDFファイル: 52.7KB)
【上記申請書類のPDFファイル】
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 【償還払い用】 (PDFファイル: 160.8KB)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 【受領委任払い用】 (PDFファイル: 167.7KB)
特定(介護予防)福祉用具購入に係る理由書 (PDFファイル: 89.7KB)
住宅改修及び特定福祉用具販売に関する消費税の取り扱いについて
令和元年10月1日より消費税率が8%から10%に変更されています。各事業所様につきましては、別添内容をご確認の上、申請書類の作成及び提出をお願いいたします。
住宅改修及び特定福祉用具販売に関する消費税の取り扱いについて (PDFファイル: 218.5KB)
参考資料
同一種目内における特定福祉用具の再購入について (PDFファイル: 218.5KB)
住宅改善・福祉用具活用のてびき(令和3年10月版) (PDFファイル: 5.0MB)
介護保険最新情報1059(排泄予測支援機器) (PDFファイル: 578.4KB)
介護保険最新情報1213(選択制・抜粋) (PDFファイル: 1.2MB)
この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉部地域福祉室介護保険課
〒664-8503伊丹市千僧1-1 (市役所1階)
電話番号072-784-8037 ファクス072-784-8006
更新日:2025年07月03日