介護保険要介護・要支援認定/要介護・要支援更新認定/要介護・要支援変更認定申請書

更新日:2024年05月31日

電子申請が可能になりました(下記をご覧ください)

申請書(様式)名

介護保険要介護・要支援認定申請書

申請書(様式)の説明

介護を必要とするご本人やご家族の方などが、介護保険の認定を受けて、サービスを利用するために申請(新規・更新・変更)するものです。

この申請書に必要事項をご記入の上、介護保険課窓口で申請します。

(注)申請書表面最下部の「本人氏名」は認定を受ける方のお名前です。

記入する方のお名前ではありません。

印刷ではなく、手書きでお書きください。

 

申請書(様式)サイズ

申請書:A4(両面1枚)

手数料

不要です

受付窓口

伊丹市役所1階介護保険課

郵送による受付の可否

郵送申請における認定有効期間開始年月日の取り扱いについて

郵送申請における認定有効期間開始年月日は下記のとおりになりますので、日数に余裕を

もって申請いただきますようお願いいたします。

要介護・要支援認定申請書の郵送申請における認定有効期間開始年月日の取り扱いについて(通知)(PDFファイル:92.9KB)

 

 

申請に必要なもの

  • 介護保険被保険者証

(注)64歳以下の方(第2号被保険者)は医療保険証

更新申請について ご注意ください

要介護・要支援認定には有効期間があります。有効期間満了日の約60日前には、介護保険課より更新申請の勧奨通知を送付しています。要介護・要支援認定を継続する場合は、必ず更新申請が必要です。更新申請をされない場合は、要介護・要支援認定を継続できません。

更新申請は、有効期間満了日の60日前から満了日当日まで受付します。申請から認定までには、約30日間かかるため、お早めに手続きをお願いします。

更新申請をお忘れになり、要介護・要支援認定を継続しない状況で介護保険サービスをご利用された場合は、保険給付を受けることができませんので十分にご注意くださいますようお願いいたします。

ご不明な点等がございましたら、担当のケアマネジャー、または介護保険課までお問い合わせください。

電子申請が可能です

この申請はマイナポータルのサービス検索・電子申請機能「ぴったりサービス」からの電子申請が可能です(マイナンバーカードが必要です)。

「ぴったりサービス」は下記のリンクからご利用ください。

https://app.oss.myna.go.jp/Application/resources/about/index.html

問い合わせ先

伊丹市介護保険課(電話: 072-784-8037、ファクス: 072-784-8006)

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この記事に関する
お問い合わせ先

健康福祉部地域福祉室介護保険課
〒664-8503伊丹市千僧1-1 (市役所1階)
電話番号072-784-8037 ファクス072-784-8006