申請書様式

押印の見直しについて

令和3年4月より申請書への押印が原則廃止されることに伴い、申請時に窓口来庁者の本人確認書類の提示が必要となります。

押印の見直しについて (PDFファイル: 96.8KB)

後期高齢者医療制度

後期高齢者医療療養費支給申請書につきましては、HPに掲載しておりませんので、郵送での申請をご希望の方は、お問い合わせください。こちらから申請書をお送りします。国保加入者は、様式が異なりますのでご注意ください。

後期高齢者医療資格取得（変更・喪失）届

新規に後期高齢者医療制度の被保険者になる場合、後期高齢者医療制度の資格が変更になった場合、後期高齢者医療制度の資格を喪失する場合に提出してください。

1後期高齢者医療資格取得（変更・喪失）届(PDFファイル:173.4KB)

1（記入例）後期高齢者医療資格取得（変更・喪失）届(PDFファイル:646.8KB)

後期高齢者医療再交付申請書

後期高齢者医療被保険者証、限度額適用・標準負担額減額認定証、限度額適用認定証、特定疾病療養受療証等の再交付を希望する場合に提出してください。

2後期高齢者医療再交付申請書(PDFファイル:110.2KB)

2（記入例）後期高齢者医療再交付申請書(PDFファイル:151.5KB)

後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書

世帯員全員が住民税非課税である方は、限度額適用・標準負担額減額認定証を申請することができます。限度額適用・標準負担額減額認定証を医療機関の窓口で提示した場合、「低所得1」または「低所得2」の自己負担限度額の適用を受けることができます。
限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を希望する場合は、下記の後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書を提出してください。

3後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDFファイル:126.7KB)

3（記入例）後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDFファイル:162.9KB)

後期高齢者医療限度額適用認定申請書

住民税課税所得145万円以上690万円未満の後期高齢者医療の被保険者がいる世帯の方は、限度額適用認定証を申請することができます。限度額適用認定証を医療機関の窓口で提示した場合、「現役並み所得者1」または「現役並み所得者2」の自己負担限度額の適用を受けることができます。
限度額適用認定証の交付を希望する場合は、下記の後期高齢者医療限度額適用認定申請書を提出してください。

4後期高齢者医療限度額適用認定申請書(PDFファイル:89.4KB)

4（記入例）後期高齢者医療限度額適用認定申請書(PDFファイル:130.6KB)