申請書様式

令和3年4月より申請書への押印が原則廃止されることに伴い、申請時に窓口来庁者の本人確認書類の提示が必要となります。       
お手続きの際には、申請者の官公署発行の顔写真表示がある書類1点もしくは、顔写真表示がない書類で、氏名、生年月日等の記載がある書類2点をお持ちください。               

（注意）手続きに必要な書類（対象者の健康保険証もしくは資格確認書等、後期高齢者医療被保険者証もしくは資格確認書、受給者証等）もあわせてご持参ください。        

後期高齢者医療療養費支給申請書につきましては、HPに掲載しておりませんので、郵送での申請をご希望の方は、お問い合わせください。こちらから申請書をお送りします。国保加入者は、様式が異なりますのでご注意ください。

後期高齢者医療資格取得（変更・喪失）届

新規に後期高齢者医療制度の被保険者になる場合、後期高齢者医療制度の資格が変更になった場合、後期高齢者医療制度の資格を喪失する場合に提出してください。

1後期高齢者医療資格取得（変更・喪失）届(PDFファイル:165.3KB)

1（記入例）後期高齢者医療資格取得（変更・喪失）届(PDFファイル:648.5KB)

後期高齢者医療再交付申請書

資格確認書、特定疾病療養受療証等の再交付を希望する場合に提出してください。

2後期高齢者医療再交付申請書(PDFファイル:92KB)

2（記入例）後期高齢者医療再交付申請書(PDFファイル:114.3KB)

後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書

「資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書」を申請することで任意記載事項（限度区分・長期入院該当・特定疾病区分）を、資格確認書に併記することができます。
被保険者証の発行終了に伴い、限度額適用・標準負担額減額認定証と限度額適用認定証の発行も終了しました。月の自己負担限度額や入院したときの食事代などを算定するために限度区分の提示が必要な場合などは申請してください。限度区分を併記した資格確認書を交付します。また特定疾病療養受療証をお持ちの方も、申請することで特定疾病区分を併記することができます。

3後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書(PDFファイル:113.4KB)

3（記入例）後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書(PDFファイル:188.8KB)

後期高齢者医療長期入院日数届書

過去12カ月で、所得区分が「低所得II」と認定されている期間の入院日数が90日以上の場合、91日目以降の入院時における食事代が軽減されます。軽減を受けるためには「後期高齢者医療長期入院日数届出書」の提出が必要です。マイナ保険証を利用している方も申請が必要です。

4後期高齢者医療長期入院日数届書(PDFファイル:113.5KB)

4（記入例）後期高齢者医療長期入院日数届書(PDFファイル:520.1KB)

後期高齢者医療関係書類送付先(登録・変更)申請書兼終了届書

後期高齢者医療の郵便物を住民票上の住所と別の住所に送付を希望する場合、送付先を変更・終了する場合に提出してください。

5後期高齢者医療関係書類送付先(登録・変更)申請書兼終了届（新）(PDFファイル:141.2KB)

5（記入例）後期高齢者医療関係書類送付先(登録・変更)申請書兼終了届(PDFファイル:453.8KB)

後期高齢者医療葬祭費支給申請書、葬祭費申立書

後期高齢者医療制度の被保険者がなくなったとき、葬祭を行った方（喪主）に葬祭費として5万円が申請により後日支給されます。葬祭費を申請されるには、下記の後期高齢者医療葬祭費支給申請書、葬祭費申立書に記入し、葬祭を行った方が確認できるもの（会葬礼状、葬儀の領収書等）のコピーとともに提出してください。

6後期高齢者医療葬祭費支給申請書(PDFファイル:103KB)

6（記入例）後期高齢者医療葬祭費支給申請書(PDFファイル:374.9KB)

7葬祭費申立書(PDFファイル:172.6KB)

7（記入例）葬祭費申立書(PDFファイル:182.4KB)

委任状

被保険者（被保険者が死亡の場合は相続人）とは別の方が給付を受ける場合に記入し、委任者と受任者の公的身分証明書（運転免許証等）のコピーとともに提出してください。

8委任状(PDFファイル:72.8KB)

8（記入例）委任状(PDFファイル:113.5KB)

後期高齢者医療給付費受領申立書

被保険者が死亡し、相続人が給付を受ける場合に記入し、相続人の公的身分証明書（運転免許証等）のコピー、戸籍謄本等の相続関係のわかる書類（被保険者と別世帯だった場合のみ）とともに提出してください。

9後期高齢者医療給付費受領申立書(PDFファイル:120.6KB)

9（記入例）後期高齢者医療給付費受領申立書(PDFファイル:177.4KB)

福祉医療費助成制度

福祉医療費受給資格認定（更新）申請書

新規に福祉医療費助成制度を申請される場合に提出してください。

10乳幼児こども医療受給資格認定（更新）申請書(PDFファイル:147.1KB)

10（記入例）乳幼児こども医療受給資格認定（更新）申請書(PDFファイル:426KB)

11母子家庭等医療受給資格認定（更新）申請書(PDFファイル:197.5KB)

11（記入例）母子家庭等医療受給資格認定（更新）申請書(PDFファイル:387.6KB)

12母子家庭等医療費受給者証更新申請書(PDFファイル:122.9KB)

12（記入例）母子家庭等医療費受給者証更新申請書(PDFファイル:139.8KB) 

13重度障害者医療受給資格認定（更新）申請書(PDFファイル:148.3KB)

13（記入例）重度障害者医療受給資格認定（更新）申請書(PDFファイル:281KB)

14高齢重度障害者受給資格認定（更新）申請書(PDFファイル:158.2KB) 

14（記入例）高齢重度障害者受給資格認定（更新）申請書(PDFファイル:313.3KB)

15高齢期移行助成制度認定（更新）申請書(PDFファイル:131.8KB) 

15（記入例）高齢期移行助成制度認定（更新）申請書(PDFファイル:386.9KB)

地方税関係情報の取得に関する同意書

転入等の理由で伊丹市にて課税情報がわからない方で、マイナンバー制度を利用した課税情報の取得に同意する方はご提出ください。

16地方税関係情報の取得に関する同意書(PDFファイル:163.3KB)

16（記入例）地方税関係情報の取得に関する同意書(PDFファイル:538.2KB)

福祉医療費受給資格変更届書

福祉医療費助成制度の資格に変更があった場合に提出してください。

17福祉医療費受給資格変更届書(PDFファイル:95.2KB)

17（記入例）福祉医療費受給資格変更届書(PDFファイル:157.6KB)

受給者証再交付申請書

受給者証の再交付を希望する場合に提出してください。

18受給者証再交付申請書(PDFファイル:69.1KB)

18（記入例）受給者証再交付申請書(PDFファイル:117.3KB)

福祉医療費支給申請書

県外の医療機関を受診した場合や、受給者証を提示せずに医療機関を受診した場合等、医療費の払い戻しをする場合に提出してください。

19福祉医療費支給申請書(PDFファイル:117.9KB) 

19（記入例）福祉医療費支給申請書(PDFファイル:767.6KB)