現在の位置

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼書

申請書(様式)名

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼書

申請書(様式)の説明

要介護又は要支援の認定を受けた方が在宅で介護(介護予防)サービスを利用するためには、あらかじめ居宅介護支援事業者や介護予防支援事業者(地域包括支援センター)に居宅(介護予防)サービス計画(ケアプラン)の作成を依頼するとともに、その旨を市に届け出る時に使います。

申請書(様式)サイズ

申請書:A4(1枚)要介護1~5の方用

申請書:A4(1枚)要支援1・2の方用

申請書:A4(1枚)要支援・要介護で小規模多機能型をご利用の方用

手数料

不要です

受付窓口

伊丹市役所1階介護保険課

郵送による受付の可否

留意事項

この申請書に必要事項をご記入の上、介護保険課窓口で申請します。

申請に必要なもの: 介護保険被保険者証、印鑑

問い合わせ先

伊丹市介護保険課(電話: 072-784-8037、ファクス: 072-784-8006)

ファイル

居宅サービス計画作成(変更)依頼届出書(WORD:53.5KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(WORD:56.5KB)

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書【小規模多機能型居宅介護】(WORD:52.5KB)

お問い合わせ先
健康福祉部地域福祉室 介護保険課
〒664-8503 伊丹市千僧1-1 (市役所1階)
電話番号072-784-8037 ファクス072-784-8006

このページの感想をお聞かせください

このページの内容は分かりやすかったですか。
このページは見つけやすかったですか。