居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼書

電子申請が可能になりました（下記をご覧ください）

申請書（様式）名

居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼書

申請書（様式）の説明

要介護又は要支援の認定を受けた方が在宅で介護（介護予防）サービスを利用するためには、あらかじめ居宅介護支援事業者や介護予防支援事業者(地域包括支援センター)に居宅（介護予防）サービス計画(ケアプラン)の作成を依頼するとともに、その旨を市に届け出る時に使います。

申請書（様式）サイズ

申請書：A4（1枚）要介護1～5の方用

申請書：A4（1枚）要支援1・2の方用

申請書：A4（1枚）要支援・要介護で小規模多機能型をご利用の方用

手数料

不要です

受付窓口

伊丹市役所1階介護保険課

郵送による受付の可否

可

留意事項

この申請書に必要事項をご記入の上、介護保険課窓口で申請します。

申請に必要なもの： 介護保険被保険者証、印鑑

電子申請が可能になりました

この申請は、マイナポータルのサービス検索・電子申請機能「ぴったりサービス」から電子申請が可能です（マイナンバーカードが必要です）。

「ぴったりサービス」へは下記リンクよりご利用ください。

https://app.oss.myna.go.jp/Application/resources/about/index.html

問い合わせ先

伊丹市介護保険課（電話： 072-784-8037、ファクス： 072-784-8006）

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