市外で定期の予防接種を希望される方へ(60歳以上)

予防接種法に基づく定期の予防接種は住民票のある市区町村長が責任を持って行うことになっています。本市では市内の実施医療機関で接種できるようにホームページでお知らせしています。しかし、かかりつけ医が市外にあるなど、やむをえない理由により他市で定期予防接種を希望される場合、事前に市保健センターで手続きが必要です。

事前手続きにより、「予防接種の実施について（依頼）・予防接種の実施について（報告）」を交付します。その書類と伊丹市の予診票、マイナ保険証等を医療機関へ提出して接種を受けます。その後接種費用が全額自己負担となった場合、償還制度の利用および健康被害救済制度の利用について、本市が責任をもって対応いたします。

・接種時に伊丹市民で定期接種対象者であることが条件です。

・接種される医療機関は、所在地の自治体から定期予防接種の実施を受託している必要があります

・接種後の申請は受付できません。

・申請書類を確認後に、1週間程度で「予防接種の実施について（依頼）」と「予防接種の実施について（報告）」を送付いたします。

・接種費用が全額自己負担となった場合の償還手続きについては下記をご参照ください。

高齢者の定期接種（高齢者の肺炎球菌感染症、高齢者の帯状疱疹、季節性インフルエンザ^※、新型コロナウイルス感染症^※）の定期接種を市外の受託医療機関で受ける場合に申請を受け付けしています。（^※は令和7年10月～令和8年1月に実施いたします。）

申請は、本人・家族の方から市保健センターへ電話（072-784-8034）かオンライン申請が便利です。オンライン申請の場合は、下記リンク先よりログインし、必要事項の入力をお願いします。受付後、約1週間程度で必要書類を郵送でお届けします。必要に応じて申請者へ電話でお問合せいたします。

それ以外の施設入所中等で施設管理者の方から申請される場合は、下記の「郵便で申請する方法」でお願いします。

注意）季節性インフルエンザ^※、新型コロナウイルス感染症^※の予防接種を阪神間（尼崎市、西宮市、芦屋市、宝塚市、三田市、川西市、猪名川町）の受託医療機関で接種を受ける場合、マイナ保険証等の住民登録上の住所がわかるものを提示することで、「予防接種の実施について（依頼）・予防接種の実施について（報告）」の書類の医療機関への提出は不要です。（ただし、生活保護受給者及び中国残留邦人支援給付者は、市福祉事務所長が発行する「生活保護受給証明書」または「支援給付受給証明書」の提出は必要です。）

郵便で申請する場合

「予防接種実施依頼申請書（高齢者用）」に必要事項を記入の上、返信用封筒(切手不要)を同封し、「伊丹市千僧1‐1‐1 伊丹市立保健センター 予防接種担当」まで送付してください。

必要に応じてお問い合わせすることがありますので、日中の連絡先（電話番号）をご記入ください。

注意：成年後見人の方より申請される場合、成年登記証明書（法務局作成分）の複写を添付してください。

予防接種は効果もありますが、まれに起こる重篤な健康被害がゼロではありません。接種の際は、予防接種予診票に健康状態を記入し、医師の診察の結果、接種可能、接種を希望される場合に接種を受けることができます。したがって、他市依頼書の申請も基本的には本人か家族からの申請としています。しかし、難しい場合は、接種意思を確認の上、施設長や医療機関であれば事務職員（医療従事者以外）等の代筆で申請することもできます。この場合、申請書に代筆者氏名と関係（職種）を必ずご記入ください。

高齢者の予防接種はあくまでも本人の希望で接種を受けるものであることから積極的な接種勧奨にならないよう特に留意する必要があります。対象者の意思が確認ができない場合は、定期接種として接種できません。任意の予防接種として接種することをご検討ください。

上記のとおり事前に市保健センターへ申請の上、伊丹市長が交付する「予防接種の実施について（依頼）・予防接種の実施について（報告）」を医療機関へ提出し、接種後全額自己負担した場合、接種費用の償還制度（上限あり）を利用することができます。申請期限は予防接種を受けた日の翌年度の4月15日（必着）です。期限を過ぎての申請や、申請に必要な書類が不足している場合、対応は出来かねますので接種後すみやかに手続きください。

郵送による申請をご希望の方は、ページ末に添付している「予防接種費償還払申請書」をご利用ください。

1．助成対象者

「予防接種の実施について（依頼）・予防接種の実施について（報告）」を医療機関へ提出し、伊丹市民で市外の医療機関で定期接種を受け、接種費用を全額自己負担した人（高齢者の接種費用一部公費負担として市内接種と同様の額で接種できた方はこの手続きは不要です。）

2．助成金額

接種1回につきかかる費用（その年度に市内の接種でかかる費用を上限）として、接種費用を助成します。詳しくは【別紙】をご参照ください。

注釈）生活保護法による被保護世帯に属している場合は、「生活保護受給証明書」、また中国残留邦人等支援法による給付を受けている場合は、「支援給付受給証明書」を申請時に提出してください。全額助成となります。（いずれも市福祉事務所で発行しています。）

 3．申請方法

 1）接種後、必要書類を記入の上、郵送にて市保健センター予防接種担当宛まで送付ください。必要書類は次のとおりです。

     1 予防接種費償還払申請書（様式第4号）

     2 予防接種費償還払請求書（様式第7号）

     3【別紙】申請額計算書（令和7年度用）

     4 領収書の原本（接種内容の記載がない場合は、明細等も必要）

     5 予防接種の実施について（報告）（様式第3号）

     6 接種済みの予防接種予診票（伊丹市控）の原本またはその写し

     7 予防接種を受けた人の振込み先の口座がわかるもののコピー

    注意）生活保護受給者および中国残留邦人支援給付者は、市福祉事務所長が発行す る「生活保護受給証明書」または「支援給付受給証明書」

    注意：5と6の書類は予防接種を受けたときに、医療機関より受け取ります。(償還 払いの申請に必要です。）しかし、医療機関によっては相手の自治体より伊丹市に送 付される場合もあります。確認しておきましょう。

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