市外で定期の予防接種を希望される方へ

定期の予防接種は住民票のある市区町村長が責任を持って行うことになっています。かかりつけ医などの理由により、やむをえず市外の医療機関で定期予防接種を受ける場合、伊丹市立保健センターにて事前申請が必要となります。下記要領で手続きの上、接種前に「予防接種実施依頼書」の交付を受けて下さい。下記のアドレスより電子申請にて手続きができます。

＊これらの手続きを行い、定期予防接種を受けた後、予防接種を受けたことにより、万一健康被害が生じた場合には、伊丹市が責任をもって措置します。

注意）

・接種後の申請は受付できません。ご注意ください。

・市外で接種する場合は、定期予防接種であっても接種費用自己負担となる場合があります。事前に手続きをされている場合、後日償還手続きができます。

1.乳幼児、学童の定期予防接種の場合

○オンラインで申請する方法

まず事前に母子健康手帳の予防接種記録が書かれているすべてのページの写真をスマートフォンなどで撮影しておきます。次に下記の「予防接種他市依頼申請書（乳幼児・学童・子宮頸がん予防ワクチン）」より申請します。後日市保健センターより「予防接種の実施について（依頼）」「予防接種の実施について（報告）」という他市依頼書を送付いたします。

予防接種を他市で受ける前のオンライン申請はこちら（乳幼児・学童・子宮頸がん予防ワクチン）

○郵送で申請する方法

母子健康手帳の予防接種記録が書かれているすべてのページのコピーと「（郵送申請用）市外で定期予防接種を受ける前の申請用書式」に必要事項を記入し、保健センターまで送付してください。（宛先はページ末にあります。）

（郵送申請用）市外で定期予防接種を受ける前の申請用書式 (PDFファイル: 47.7KB)

2.高齢者の定期予防接種の場合

1．本人、親族の方からの申請の場合

○オンラインで申請できます。高齢者肺炎球菌ワクチンの他市依頼書の場合は、事前に保健センター発行の予防接種券の写真をスマホで撮影しておきます。

○電話、窓口で申請する方法（伊丹市立保健センター 072－784-8034）

予防接種を他市で受ける前のオンライン申請「予防接種他市依頼申請書（高齢者肺炎球菌ワクチン）」はこちら

2．郵便で申請する方法

「予防接種実施依頼申請書（高齢者用）」に必要事項を記入の上、返信用封筒を同封し、ページ末の住所まで送付してください。基本的に予防接種を受ける方の住所地に送付します。

高齢者施設の施設管理者が申請される場合は、「予防接種実施依頼申請書（高齢者用）」に記入の上、返信用封筒を同封し郵送してください。（詳しくは、下記の見本をご参考ください。）

注意：成年後見人より申請する場合は、成年登記証明書（法務局作成分）の複写を添付してください。

（郵送申請用）高齢者用予防接種実施申請書 (PDFファイル: 61.2KB)

見本1：高齢者用予防接種実施依頼申請書（本人が申請する場合） (PDFファイル: 74.2KB)

見本2：高齢者用予防接種実施依頼申請書（家族、成年後見人（証明書添付）などが申請する場合） (PDFファイル: 75.6KB)

見本3：高齢者用予防接種実施依頼申請書（施設管理者が申請する場合） (PDFファイル: 75.8KB)

3．基本的に市外での接種は一旦全額自己負担となり、後日償還制度を利用し、伊丹市の上限額を元に償還できる場合があります。（ただし、阪神間、県内の医療機関で市内同様の対応で行える場合もあります。）詳しくはお問合せください。

4．接種を受ける医療機関は、所在する市区町村と接種する予防接種の契約をしている必要があります。

5．1週間程度で「予防接種の実施（依頼）」「予防接種の実施（報告）」という他市依頼書を申請者の住所に送付します。（確認が必要な場合、問い合わせする場合があります。必ず日中連絡がつく連絡先の記載をお願いします。）

6．予防接種を受ける際、市が発行した「予防接種の実施（依頼）」「予防接種の実施（報告）」の他市依頼書2枚を医療機関へ提出してください。

注意事項

医療従事者からの申請は受付できません。ただし、本人が接種を希望している場合、事務職員の代筆にて申請することは可能です。この場合、申請者の欄外に必ず代筆された方の続柄と氏名を欄外にご記入ください。

高齢者の予防接種については、B類疾病であり、主に個人予防目的のために行うことから、予防接種の対象者は、予防接種を受けるように努める必要はなく、自らの意思と責任で接種を希望する場合に接種を行うこととなります。

予防接種の対象者の意思確認が困難な場合は、家族又はかかりつけ医の協力により対象者本人の意思確認をすることは認められますが、接種を希望することが確認できた場合に限り接種を行うことができます。この場合には、B類疾病であることを踏まえ積極的な接種勧奨にならないよう特に留意する必要があります。対象者の意思確認ができない場合は、予防接種法に基づいた予防接種を行うことはできないことから任意の予防接種として接種することを検討することになります。（インフルエンザ・肺炎球菌感染症（B類疾病）予防接種ガイドラインより）

「予防接種実施依頼書」の手続きをされた方で接種費用が全額自己負担となった場合

予防接種法に基づく接種であれば償還制度を利用することができます。申請期限は接種日の翌年度の4月15日（必着）です。期限を過ぎての申請や、申請に必要な書類がそろっていない場合は、対応は出来かねますのでご了承ください。

郵送による申請をご希望の方は、ページ末に添付している「予防接種費償還払申請書」をご利用ください。また「予防接種費償還払申請書」は、市外で予防接種を受けるときに必要な「予防接種実施依頼書」と一緒にお渡しすることも可能ですので、必要な方は事前のお手続きの際にお申し出ください。

1．助成対象者

伊丹市に住民登録のある人で、接種時において定期予防接種の対象接種で、「予防接種実施依頼書」の手続きを事前に行い、市外の医療機関で接種費用を全額自己負担した人

2．助成金額

接種1回につき、伊丹市が設定する金額（ワクチンの種類により異なる）を上限として、接種費用を助成します。

＊生活保護法による被保護世帯に属している場合は、「生活保護受給証明書」、また中国残留邦人等支援法による給付を受けている場合は、「支援給付受給証明書」を申請時に提出してください。全額助成となります。（いずれも市福祉事務所で発行しています。）

3．申請方法

1）接種費用は、一旦医療機関に支払います。

2）接種後、必要書類を記入の上、郵送にて市保健センター予防接種担当宛まで送付ください。必要書類は次のとおりです。

1 予防接種費償還払申請書（様式第4号）

2 予防接種費償還払請求書（様式第7号）

3【別紙】申請額計算書（令和6年度用）（接種日の年度分にご記入ください。）

4 領収書の原本（接種内容の記載がない場合は、明細等も必要）

5 予防接種実施報告書（様式第3号）

6 接種済みの予防接種予診票の原本またはその写し

7 予防接種を受けた人の振込み先の口座がわかるもののコピー

注意）生活保護受給者および中国残留邦人支援給付者は、市福祉事務所長が発行する「生活保護受給証明書」または「支援給付受給証明書」

注意：5と6の書類は予防接種を受けたときに、医療機関より受け取ります。(償還払いの申請に必要です。）

予防接種費償還払申請書（様式第4号）、予防接種費償還払請求書（様式第7号） (PDFファイル: 138.7KB)

【別紙】申請額計算書（乳幼児・学童・子宮頸がん予防ワクチン）R6 (PDFファイル: 1.2MB)

【別紙】申請額計算書（高齢者肺炎球菌ワクチン用） (PDFファイル: 26.6KB)

詳しくは、下記までお問い合わせください。

この記事に関する
お問い合わせ先

健康福祉部保健医療推進室母子保健課

〒664-0898伊丹市千僧1-1-1（いたみ総合保健センター1階）

電話番号072-784-8034　ファクス072-784-3281