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介護老人福祉施設入所に係る資料の提供申請書兼同意書兼誓約書

申請書(様式)名

介護老人福祉施設入所に係る資料の提供申請書兼同意書兼誓約書介護老人福祉施設入所に係る資料の提供申請書兼同意書兼誓約書

申請書(様式)の説明

入所コーディネートマニュアルに基づき、優先度の高い人のより速やかな入所促進の評価基準設定を目的として、保険者から施設への情報提供のための資料請求をするもの。

申請書(様式)サイズ

申請書:A4(1枚、両面)

手数料

不要です

受付窓口

伊丹市役所1階介護保険課

郵送による受付の可否

可(但し、十分な金額の切手を貼った返送用の封筒を同封すること)

留意事項

この申請書に必要事項をご記入の上、市役所介護保険課の窓口で申請します。

問い合わせ先

伊丹市介護保険課(電話: 072-784-8037、ファクス: 072-784-8006)

ファイル

介護老人福祉施設入所に係る資料の提供申請書兼同意書兼誓約書介護老人福祉施設入所に係る資料の提供申請書兼同意書兼誓約書(PDF:23.5KB)

お問い合わせ先
健康福祉部地域福祉室 介護保険課
〒664-8503 伊丹市千僧1-1 (市役所1階)
電話番号072-784-8037 ファクス072-784-8006

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