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介護給付費受領申立書

申請書(様式)名

介護給付費受領申立書

申請書(様式)の説明

居宅サービスや施設サービスを利用する際に支払う自己負担額(1割分)が、一定の上限を超えたとき、超えた額を払い戻す高額介護サービス費について、被保険者の死亡に伴い、家族等が受領する際に使用します。

申請書(様式)サイズ

申請書:A4(1枚)

手数料

不要です

受付窓口

伊丹市役所1階介護保険課

郵送による受付の可否

留意事項

この申請書に必要事項をご記入の上、市役所介護保険課の窓口で申請します。

申請に必要なもの: 印鑑

問い合わせ先

伊丹市介護保険課(電話: 072-784-8037、ファクス: 072-784-8006)

ファイル

介護給付費受領申立書(PDF:28.3KB)

お問い合わせ先
健康福祉部地域福祉室 介護保険課
〒664-8503 伊丹市千僧1-1 (市役所1階)
電話番号072-784-8037 ファクス072-784-8006

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