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介護保険負担限度額認定申請書

申請書(様式)名

介護保険負担限度額認定申請書

申請書(様式)の説明

介護保険施設サービス等を利用する際に支払う、食費や居住費(滞在費)の負担限度額減額の認定を申請する際に使用します。

申請書(様式)サイズ

申請書:A4(1枚)

手数料

不要です

受付窓口

伊丹市役所1階介護保険課

郵送による受付の可否

留意事項

この申請書に必要事項をご記入の上、市役所介護保険課の窓口で申請します。

問い合わせ先

伊丹市介護保険課(電話: 072-784-8037、ファクス: 072-784-8006)

電子ファイル

介護保険負担限度額認定申請書(PDF:127.5KB)

(~平成29年7月31日利用分、両面印刷)

介護保険負担限度額認定申請書(EXCEL:27.6KB)

(~平成29年7月31日利用分、両面印刷)

介護保険負担限度額認定申請書H29(表面)(PDF:135.2KB)

介護保険負担限度額認定申請書H29(裏面)(PDF:70.2KB)

(平成29年8月1日利用分~)

介護保険負担限度額認定申請書H29(EXCEL:27.5KB)

(平成29年8月1日利用分~、両面印刷)

【記入例】負担限度額認定申請書(EXCEL:32.6KB)

お問い合わせ先
健康福祉部地域福祉室 介護保険課
〒664-8503 伊丹市千僧1-1 (市役所1階)
電話番号072-784-8037 ファクス072-784-8006

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