第12号様式
自 衛 消 防 組 織 設 置 共 同 届 出 者 一 覧	
　    表記の自衛消防組織に係る設置の届出は，下記の者が共同して届出します。  　　　　　　　　　　　　　　　　   　   	
記	
ＮＯ	占有部分名称（階・区画等）	届　出　者	
　	　	（住所）	　	
		（氏名）	（法人の場合は，名称および代表者氏名）		
	（　　　　階・　　　　　　　）		　		
　	　	（住所）	　	
		（氏名）	（法人の場合は，名称および代表者氏名）		
	（　　　　階・　　　　　　　）		　		
　	　	（住所）	　	
		（氏名）	（法人の場合は，名称および代表者氏名）		
	（　　　　階・　　　　　　　）		　		
　	　	（住所）	　	
		（氏名）	（法人の場合は，名称および代表者氏名）		
	（　　　　階・　　　　　　　）		　		
　	　	（住所）	　	
		（氏名）	（法人の場合は，名称および代表者氏名）		
	（　　　　階・　　　　　　　）		　		
　	　	（住所）	　	
		（氏名）	（法人の場合は，名称および代表者氏名）		
	（　　　　階・　　　　　　　）		　		
　	　	（住所）	　	
		（氏名）	（法人の場合は，名称および代表者氏名）		
	（　　　　階・　　　　　　　）		　		
　	　	（住所）	　	
		（氏名）	（法人の場合は，名称および代表者氏名）		
	（　　　　階・　　　　　　　）		　		
　	　	（住所）		
		（氏名）	（法人の場合は，名称および代表者氏名）	　	
	（　　　　階・　　　　　　　）		　		
　	　	（住所）	　	
		（氏名）	（法人の場合は，名称および代表者氏名）		
	（　　　　階・　　　　　　　）		　		
　備考
　　　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。