第６号様式								
（防火対象物・防災管理対象物）点検共同報告者一覧	
									
番号	　	　	届出者の氏名等	　	　	（防火・防災）管理者	
					　	立会者	
	　	　		　	　	備考	
1	住所	　	　	　	　	　	　		
	氏名								
	電話番号	　	　	　	　	　	　	　	
2	住所	　	　	　	　	　	　		
	氏名								
	電話番号	　	　	　	　	　	　	　	
3	住所	　	　	　	　	　	　		
	氏名								
	電話番号	　	　	　	　	　	　	　	
4	住所	　	　	　	　	　	　		
	氏名								
	電話番号	　	　	　	　	　	　	　	
5	住所	　	　	　	　	　	　		
	氏名								
	電話番号	　	　	　	　	　	　	　	
6	住所	　	　	　	　	　	　		
	氏名								
	電話番号	　	　	　	　	　	　	　	
7	住所	　	　	　	　	　	　		
	氏名								
	電話番号	　	　	　	　	　	　	　	
備考									
1	　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。	
2	　届出者の氏名の記入にあたり，法人の場合は，法人の名称および代表者氏名を記入してください。	
3	　備考欄には，テナントの名称等を記入してください。	
4	  該当しない箇所は消して使用すること。