子どもサポーター登録カード（新規・継続）
伊丹市教育委員会　
令和　年（２０　　年）　　月　　日　

ふりがな	

写真

※継続の場合、写真添付の必要はありません	

氏　名
	
　                                              

生年月日
	
            　 年 　　　　　月 　　　　　日生　		

現住所
	〒
	
大学名	
	学部・学科名
学年	
　　　　　　　　　　　    　年生	
電話番号	
	携帯番号	
	
E-mail	携帯	      
           　　　　　　　＠	
	
	資格・特技	
	
得意な教科	

　教職課程	
 １．履修している(免許取得希望の教科:   　　　　) 　　２．履修していない	
希望校種
（いくつでも）	□小学校　　　□中学校　　　 □特別支援学校	

（可能な限り）
	□月曜午前    □月曜午後　 　□火曜午前 　   □火曜午後
□水曜午前    □水曜午後 　　□木曜午前   　 □木曜午後
□金曜午前    □金曜午後　 　□土曜午前　　　□土曜午後
□長期休業中（　　　　　　　　　）□放課後（　　　　　　　　　　　　）	
希望する
活動内容
（いくつでも）	□教科学習の指導補助(授業補助・個別指導補助・実技指導補助等)
□休み時間や放課後における子どもの補習補助や遊びの支援
□休業日や長期休業中等の補習補助
□放課後や休日も含む不登校等教育的支援の必要な児童・生徒への支援
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
活動校への
交通手段
（いくつでも）	□徒歩    　　□自転車 　　　　　□バイク
□電車利用（阪急電車・ＪＲ）＊最寄り駅（　　　　　　　　　　）
□バス利用	
希望理由
自己ＰＲ		
ｻﾎﾟｰﾀｰ活動
経験など	□無　　□有　（　　　　　　　　　　　幼稚園・学校）
※同じ学校で活動継続の希望の有無　□有　□無
（令和２年度より、幼稚園への派遣は行っておりません）	
備　考		
※ご登録いただいた個人情報を目的以外に利用することはありません