国民健康保険出産育児一時金支給申請書

退院時の窓口で出産費用を出来るだけ現金で支払われなくても済むようにすることを目的とした出産育児一時金の医療機関等への直接支払制度が実施されています。この制度を利用しない場合は、直接国保年金課にて出産育児一時金の申請をすることとなります。申請の際には申請書のほかにも以下のものが必要となりますのでご注意ください。

  1. 国民健康被保険証
  2. 医師または助産師が発行した出生証明書等の出産の事実を証明する書類
  3. 医療機関等から交付される代理契約に関する文書の写し
  4. 領収・明細書の写し(「直接支払制度を用いていない旨」の記載及び「産科医療補償制度の加算対象出産であることを証するスタンプ」の押印のなされたもの)
  5. 印鑑と銀行口座の分かるもの

また、海外で出産された方も直接国保年金課にて出産育児一時金の申請をすることとなります。申請の際には申請書のほかにも以下のものが必要となりますのでご注意ください。

  1. 国民健康被保険証
  2. 出産された方のパスポートまたは出産時に海外に渡航していることの事実を確認できる書類
  3. 医療機関等から交付される出生証明書等の出産の事実を証明する書類
  4. 領収・明細書の写し
  5. 印鑑と銀行口座の分かるもの(印鑑を使い風習のない国の方が申請者の場合サインでも可能です。)

申請書(様式)名

国民健康保険出産育児一時金支給申請書

海外の医療機関への照会に関する同意書

申請書(様式)の説明

出産育児一時金の支給申請をするときは、この用紙に必要事項を記入して提出してください。

注意:海外で出産された方は、海外の医療機関への照会に関する同意書も併せて必要となります。

申請書(様式)サイズ

申請書: A4(1枚)

記入例: A4(1枚)

手数料

無料

受付窓口

直接提出するとき

伊丹市役所1階11番窓口 国保年金課

郵送するとき

〒664-8503  伊丹市千僧1丁目1番地 伊丹市役所国保年金課宛

郵送による受付の可否

郵送可能

留意事項

  • 出産育児一時金の支給対象には、妊娠4ヵ月以降の死産、流産を含みます。
  • 社会保険を脱退して伊丹市国民健康保険に加入し、加入から6ヵ月以内に出産したときは、以前加入していた社会保険から支給される場合がありますので、申請前にご連絡ください。
  • 海外で出産された場合、出産された方が日本に帰国・再入国されてからの申請になります。
  • 支給については、世帯主の口座へ振込みさせていただきます。なお、口座名義人が世帯主でない場合は、委任状が必要になります。
  • 委任状は「電子ファイル」の項目の添付ファイルをご覧ください。

注意:特別な事情がなく国民健康保険税を1年6ヵ月以上滞納している場合は、出産育児一時金の支給が差し止められることがありますので、あらかじめご相談ください。

問い合わせ先

伊丹市健康福祉部国保年金課

電話: 072-784-8040

電子ファイル

出産育児一時金支給申請書の記入例(PDF:66.9KB)

海外の医療機関等への照会に関する同意書(WORD:18.6KB)

委任状(PDF:111.2KB)

お問い合わせ先
健康福祉部保健医療推進室国保年金課(国民健康保険)
〒664-8503 伊丹市千僧1-1 (市役所1階)
電話072-784-8040 ファクス072-784-8124

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