介護給付費受領申立書
| 申請書（様式）名 | 介護給付費受領申立書 |
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| 申請書（様式）の説明 | 居宅サービスや施設サービスを利用する際に支払う自己負担額（1割分）が、一定の上限を超えたとき、超えた額を払い戻す高額介護サービス費について、被保険者の死亡に伴い、家族等が受領する際に使用します。 |
| 申請書（様式）サイズ | 申請書：A4（1枚） |
| 電子ファイル |
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| 手数料 | 不要です |
| 受付窓口 | 伊丹市役所1階介護保険課 |
| 郵送による受付の可否 |
可
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| 留意事項 | ・この申請書に必要事項をご記入の上、市役所介護保険課の窓口で申請します。 ・申請に必要なもの ・・・・印鑑 |
| 問い合わせ先 |
伊丹市介護保険課 |
| その他 |
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- 部署名：健康福祉部地域福祉室介護保険課
- 住所：〒664-8503 伊丹市千僧1－1 （市役所1階）
- 電話：072-784-8037 ファックス：072-784-8006
