居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼書

申請書（様式）名	居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼書
申請書（様式）の説明	要介護又は要支援の認定を受けた方が在宅で介護（介護予防）サービスを利用するためには、あらかじめ居宅介護支援事業者や介護予防支援事業者(地域包括支援センター)に居宅（介護予防）サービス計画(ケアプラン)の作成を依頼するとともに、その旨を市に届け出る時に使います。
申請書（様式）サイズ	申請書：A4（1枚）要介護1～5の方用申請書：A4（1枚）要支援1・2の方用申請書：A4（1枚）要支援・要介護で小規模多機能型をご利用の方用
電子ファイル	居宅サービス計画作成（変更）依頼届出書.pdf(32KB; PDFファイル) 介護予防サービス計画作成（変更）依頼届出書.pdf(40KB; PDFファイル) 居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼届出書【小規模多機能型】(57KB; PDFファイル)
手数料	不要です
受付窓口	伊丹市役所1階介護保険課
郵送による受付の可否	可
留意事項	○この申請書に必要事項をご記入の上、介護保険課窓口で申請します。 ○申請に必要なもの・介護保険被保険者証・印鑑
問い合わせ先	伊丹市介護保険課 072－784－8037 072－784－8006（FAX）
その他

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。

〒664-8503 兵庫県伊丹市千僧1-1 伊丹市総合政策部広報課