介護保険サービス事業者向け情報
利用者向け申請書ダウンロード
伊丹市ホームページより申請書のダウンロードサービスが利用できます。
ご利用になる前に、利用上の注意事項・利用方法をよく読んでください。
「申請書ダウンロード」の中の所属別一覧から「介護保険課」にて該当する項目をクリックしてください。
業務者向け申請書ダウンロード（PDFファイル）
|
介護保険給付費過誤 |
介護保険給付費過誤申立書（事業所同月過誤）(14KB) | |
| 介護保険給付費過誤申立書（事業所用）(14KB) | ||
| 資料の提供申請書 | 要介護認定に係る資料の提供申請書 | |
| 事故報告書 | 介護保険事業者事故報告書(16KB) | |
|
住宅改修費支給 （介護保険住宅改修事前審査票は、2枚複写となっていますので、窓口にて配布しております。） 利用に関しては、パンフレット(2255KB)をご覧下さい。 |
住宅改修が必要な理由書(20KB) | |
| 住宅改修保険支給額計算書(11KB) | ||
| 住宅改修経費見積書(15KB) | ||
| 箇所別工事費内訳書(17KB) | ||
| 賃貸住宅・公営住宅の場合の住宅所有者の承諾書(12KB) | ||
| 住宅改修費支給申請書(28KB) | ||
| 住宅改修工事完了届(41KB) | ||
|
特定福祉用具購入費支給 利用に関しては、パンフレット(2255KB)をご覧下さい。 |
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書(84KB) | |
|
福祉用具貸与例外給付 利用のてびきはこちら(27KB) |
介護保険福祉用具貸与例外給付申請書(76KB) | |
| 主治医連絡票(12KB) | ||
|
市町村特別給付 利用のてびきはこちら(83KB) はじめての事業所は、下記様式にて事業所登録を行ってください。 事業所登録書(23KB) |
通院介助サービス | 通院介助サービス費支給申請書(31KB) |
| 通院介助サービス契約書(16KB) | ||
| 通院介助サービス費請求書(24KB) | ||
| 見守りサービス | 認知症高齢者見守り等サービス申請書(17KB) | |
| 認知症高齢者見守り等サービス契約書(22KB) | ||
| 認知症高齢者見守り等サービス費請求書(24KB) | ||
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。
- 部署名：健康福祉部地域福祉室介護保険課
- 住所：〒664-8503 伊丹市千僧1－1 （市役所1階）
- 電話：072-784-8037 ファックス：072-784-8006
