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ホーム健康福祉部介護保険課>介護保険サービス事業者向け情報

介護保険サービス事業者向け情報

利用者向け申請書ダウンロード

伊丹市ホームページより申請書のダウンロードサービスが利用できます。
ご利用になる前に、利用上の注意事項・利用方法をよく読んでください。
「申請書ダウンロード」の中の所属別一覧から「介護保険課」にて該当する項目をクリックしてください。

申請書ダウンロードのページへ

 

業務者向け申請書ダウンロード(PDFファイル)

介護保険給付費過誤

介護保険給付費過誤申立書(事業所同月過誤)(14KB)
介護保険給付費過誤申立書(事業所用)(14KB)
資料の提供申請書  要介護認定に係る資料の提供申請書

介護老人福祉施設入所に係る資料の提供申請書兼同意書兼誓約書

事故報告書  介護保険事業者事故報告書(16KB) 

住宅改修費支給

(介護保険住宅改修事前審査票は、2枚複写となっていますので、窓口にて配布しております。)

利用に関しては、パンフレット(2255KB)をご覧下さい。

住宅改修が必要な理由書(20KB) 
住宅改修保険支給額計算書(11KB)
住宅改修経費見積書(15KB) 
箇所別工事費内訳書(17KB) 
賃貸住宅・公営住宅の場合の住宅所有者の承諾書(12KB) 
住宅改修費支給申請書(28KB) 
住宅改修工事完了届(41KB)

特定福祉用具購入費支給

利用に関しては、パンフレット(2255KB)をご覧下さい。

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(84KB)

福祉用具貸与例外給付

利用のてびきはこちら(27KB)

介護保険福祉用具貸与例外給付申請書(76KB) 
主治医連絡票(12KB)

市町村特別給付

利用のてびきはこちら(83KB)

はじめての事業所は、下記様式にて事業所登録を行ってください。

事業所登録書(23KB)

通院介助サービス 通院介助サービス費支給申請書(31KB)
通院介助サービス契約書(16KB)
通院介助サービス費請求書(24KB)
見守りサービス 認知症高齢者見守り等サービス申請書(17KB)
認知症高齢者見守り等サービス契約書(22KB)
認知症高齢者見守り等サービス費請求書(24KB)
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お問い合わせ先 
  • 部署名:健康福祉部地域福祉室介護保険課
  • 住所:〒664-8503 伊丹市千僧1-1 (市役所1階)
  • 電話:072-784-8037 ファックス:072-784-8006