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限度額適用認定証について

国民健康保険 限度額適用/限度額適用・標準負担額減額 認定申請書

高額な医療費がかかる場合、「限度額適用認定証」等の交付を受け、医療機関等の窓口に提示することで、窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。「限度額適用認定証」等の交付には事前の申請が必要となります。

申請手続きについて

・窓口申請の場合

下記のものを持参の上、本庁国保年金課の窓口(1階11番)で手続きをしてください。

1 対象者の国民健康保険被保険者証

2 世帯主のみとめ印

3 長期該当確認書類(該当者のみ)

長期該当(住民税非課税世帯で過去12ヶ月の入院日数が90日を超える)の方は、領収書などの入院日数がわかるもののコピー

注意:代理人が申請される場合は、上記の必要なものに加え、代理人の身分証明書とみとめ印もお持ちください。

・郵送申請の場合

下記の書類を国保年金課まで提出してください。

提出物を確認次第、証を世帯主様宛てに送付します。

1 申請書

  記入例を参考に、記入・押印してください。

2 個人番号確認書類

  世帯主及び手続きの対象となる人の個人番号のわかるもの(通知カード(紙)もしくはマイナンバーカード)のコピー

3 本人確認書類

申請者の身分証明書(免許証やパスポート、マイナンバーカードなどの写真付き証明書)のコピー
(注意)2個人番号確認書類で、マイナンバーカードのコピーを同封する場合は、3本人確認書類は必要ありませんが、通知カード(紙)のコピーを同封する場合は、本人確認書類が必要です。

4 長期該当確認書類(該当者のみ)

長期該当(住民税非課税世帯で過去12ヶ月の入院日数が90日を超える)の方は、領収書などの入院日数がわかるもののコピー

必要書類が不足してる場合、受け付けができませんのでご注意ください。また、個人情報が含まれていますので、簡易書留で郵送するなど取扱いにご注意ください。

注意:70歳から75歳未満の所得区分「一般」と現役並み所得者「現役並み3」の人は、国民健康被保険者証、高齢受給者証を医療機関等の窓口に提示することで自己負担限度額までの支払いとなるため、限度額適用認定証の交付申請手続きは必要ありません。

所得区分と自己負担限度額については、下記「高額療養費制度」をご覧ください。

 

限度額適用認定申請書(PDF:277.9KB)

限度額適用認定申請書(記入例)(PDF:722KB)

提出先

郵便番号 664-8503
住所 伊丹市千僧1丁目1番地
宛先 伊丹市役所 国保年金課
封筒の表面に「限度額適用認定申請書 在中」と記入し、郵送してください。

高額療養費制度

制度については、

高額療養費制度

をご覧ください。

お問い合わせ先
健康福祉部保健医療推進室 国保年金課
〒664-8503伊丹市千僧1-1(市役所1階)
電話番号(国民健康保険)072-784-8040、(国民年金)072-784-8039
ファクス072-784-8124

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