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国民健康保険葬祭費支給申請書

申請書(様式)名

国民健康保険葬祭費支給申請書

申請書(様式)の説明

葬祭費の支給申請をするときは、この用紙に必要事項を記入して提出してください。

また葬祭費は喪主に対して支給されますので、必ず会葬礼状など喪主氏名がわかるものを添付してください。

申請書(様式)サイズ

申請書:A4(1枚)

手数料

無料

受付窓口

直接提出するとき

伊丹市役所1階11番窓口 国保年金課

郵送するとき

〒664-8503 伊丹市役所国保年金課宛

郵送による受付の可否

郵送可能

留意事項

支給については、喪主の口座に振込みさせていただきます。なお、口座名義人が喪主でない場合は、委任状が必要になります。

委任状は電子ファイル欄の添付ファイルをご覧ください。

電子ファイル

葬祭費支給申請書(PDF:92.4KB)

葬祭費記入例(PDF:231.5KB)

委任状(PDF:40KB)

お問い合わせ先
健康福祉部保健医療推進室国保年金課(国民健康保険)
〒664-8503 伊丹市千僧1-1 (市役所1階)
電話072-784-8040 ファクス072-784-8124

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