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高額療養費制度

高額療養費制度とは

 高額療養費制度とは、医療機関や薬局等の窓口で支払った額が暦月(月の初日から末日まで)で一定額を超えた場合に、その超えた額を支給する制度のことです。

ただし、入院時の差額ベッド料や、食事代の自己負担額、保険適用外の診療等は支給対象外です。

なお、高額療養費の支給対象となった場合は、世帯主の方に「国民健康保険高額療養費支給申請について(お知らせ)」にて通知します。

 

70歳未満の自己負担限度額

自己負担限度額

区分

           所得要件(注釈1)

                      自己負担限度額

所得が901万円を超える

252,600円+(総医療費(注釈2)-842,000円)×1%

 (多数該当 140,100円)(注釈3)

所得が600万円を超え901万円以下

167,400円+(総医療費(注釈2)-558,000円)×1%

 (多数該当 93,000円)(注釈3)

所得が210万円を超え600万円以下

 80,100円+(総医療費(注釈2)-267,000円)×1%

   (多数該当 44,400円)(注釈3)

 所得が210万円以下

  57,600円

  (多数該当 44,400円)(注釈3)

 住民税非課税世帯

  35,400円 

 (多数該当 24,600円)(注釈3)

70歳以上75歳未満の自己負担限度額

自己負担限度額
 区分・所得要件(注釈1)       外来(個人単位) 外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者(注釈4) 現役並み3(課税所得690万以上)

252,600円+(総医療費(注釈2)-842,000円)×1%

(多数該当 140,100円)(注釈3)

現役並み2(課税所得380万以上)

167,400円+(総医療費(注釈2)-558,000円)×1%

(多数該当 93,000円)(注釈3)

現役並み1(課税所得145万以上)

80,100円+(総医療費(注釈2)-267,000円)×1%

(多数該当 44,400円)(注釈3)

一般(課税所得145万未満)

18,000円

(8月~翌年7月の年間限度額は144,000円)

57,600円

(多数該当 44,400円)(注釈3)

住民税

非課税

世帯

低所得2(注釈5)   8,000円    24,600円
低所得1(注釈6)   8,000円

 15,000円

 

(注釈)

1 所得とは、保険税の算定基礎となる「基礎控除(33万円)後の総所得金額等」のことです。

2 総医療費とは、保険点数の合計に10円を乗じた金額のことです。

3 多数該当とは、過去12ヶ月間で、同一世帯での高額療養費の支給が4回以上あった場合に、4回目から適用される自己負担限度額のことです。

4 現役並み所得者とは、自己負担割合が3割負担の人です。

5 低所得2とは、同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の人です(低所得1以外の人)。

6 低所得1とは、同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所特が必要経費・控除(年金所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる人です。

(75歳に到達した月の自己負担限度額)

75歳に到達した人は、75歳に到達した月のみ、国民健康保険と後期高齢者医療制度の自己負担限度額がそれぞれ2分の1ずつとなります。

計算方法について

計算基準について

・被保険者ごとに計算します。

・月の初日から末日までの受診を1ヶ月として計算します。

・1つの医療機関ごとに計算します。

・同一の病院・診療所でも入院・外来別、医科・歯科別に計算します。

・外来診療で院外処方の調剤がある場合は、外来分と調剤分の合計額で計算します。

注意:70歳以上75歳未満の人は、外来は個人単位で計算し、入院を含む自己負担限度額は世帯単位で合算します。

注意:70歳以上75歳未満の人は、病院・診療所・歯科・薬局の区別なく合算します。

同じ世帯で合算して自己負担限度額を超えたとき(世帯合算)

1つの世帯内で同じ月内に21,000円(住民税非課税世帯も同額)以上の自己負担額を2回以上支払った場合は、それらを合算することができます。その合算額が自己負担限度額を超えた場合、その超えた額が高額療養費として支給されます。

家族の一部負担金を合算する場合だけでなく、同じ人が複数の医療機関に支払いをした場合も対象です。

(70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人が同じ世帯にいる場合)

70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人が同じ世帯でも合算することができます。

まず、70歳以上75歳未満の人の支給額を算出します。外来を個人単位で計算し、入院を含めて自己負担限度額以内の自己負担額を算出します。

次に、上記で算出した額に70歳未満の人の21,000円以上の自己負担額を合算し、70歳未満の人の自己負担限度額を超えた額が高額療養費として支給されます。

高額療養費の支給申請について

1.支払いを終えている場合

医療機関等からの診療報酬明細書(レセプト)を確認し、高額療養費に該当する場合は、診療月より3ヶ月を経過した月以降に通知書をお送りします。通知書が届きましたら、下記の必要なものをお持ちの上、本庁国保年金課の窓口(1階11番)まで申請にお越しください。

なお、70歳以上75歳未満の世帯で、高額療養費に該当する場合は、通知書に申請書を同封しますので、必要箇所に記入・押印の上、ご返送ください。

申請に必要なもの

・通知書

・診療月の領収書

・世帯主のみとめ印

・振込口座の分かるもの(通帳、キャッシュカード等)

(注意)

1 代理人が申請される場合は、上記の必要なものに加え、代理人の身分証明書とみとめ印もお持ちください。

2 医療機関等への支払いが終わっていない場合には支給できませんので、お支払い後に申請にお越しください。

3 国民健康保険加入者全員(18歳以上の方)の所得が把握されていない場合は、受付時に所得確認をさせていただくことがございます。また、申告内容によっては、高額療養費に該当しなくなる場合があります。

4 通知書が届いた日の翌日から2年を経過すると時効となり、申請ができなくなりますのでご注意ください。

2.これから支払いをする場合

高額な医療費がかかる場合、医療機関等に「限度額適用認定証」等の提示すると、窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。「限度額適用認定証」等の交付には事前申請が必要となります。

申請方法については、

限度額適用認定証について

をご覧ください。

(注意)

1 70歳から75歳未満の所得区分「一般」と現役並み所得者「現役並み3」の人は、国民健康被保険者証、高齢受給者証を医療機関等の窓口に提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。(所得区分が「一般」、「現役並み3」の方は、限度額適用認定証の発行はありません。)

2 有効期限後も継続して使用される場合は、更新手続きが必要となりますのでご注意ください。

3 住民税非課税世帯(区分「オ」、「低所得2」)の人は、過去12か月間の入院日数が90日を超える場合、申請により申請月の翌月1日から、入院時の食事代がさらに減額されます。90日を超えて入院していることがわかる領収書等と限度額適用・標準負担額減額認定証をお持ちいただくことで、長期該当の手続きができます。

75歳の誕生日を迎えると

75歳になると、国民健康保険から後期高齢者医療保険に変わります。

詳しくは、

後期高齢者医療制度について

をご覧ください。

お問い合わせ先
健康福祉部保健医療推進室 国保年金課
〒664-8503伊丹市千僧1-1(市役所1階)
電話番号(国民健康保険)072-784-8040、(国民年金)072-784-8039
ファクス072-784-8124

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