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令和2年度 骨髄移植等後の予防接種再接種費用助成について

骨髄移植等で定期予防接種の再接種が必要と医師より判断された方へ

 骨髄移植等(骨髄移植、末梢血幹細胞移植、さい帯血移植)を行った場合、定期予防接種を通じて、移植前に得られていた免疫が低下若しくは消失し、感染症に罹患する可能性が高くなります。そこで、再度予防接種を実施し、免疫を再獲得することにより、集団感染やまん延を防止すること、また接種を受けられる方の経済的負担を軽減するために、伊丹市では再接種費用の一部を以下のとおり助成します。

助成対象者(1~3の条件をすべて満たす方)

1.予防接種を受ける日において、20歳未満の伊丹市民

2.骨髄移植等(骨髄移植、末梢血幹細胞移植、さい帯血移植)によって、定期予防接種を通じて、移植前に得られていた免疫が低下若しくは消失したため、再接種が必要と医師が認める方。

3.所得制限があります。
助成対象者及び助成対象者と同一世帯に属する方の市町村民税所得割額(住宅借入金等特別税額控除、寄附金税額控除等があれば【差引所得割額】も加算した額となります。)の合計が235,000円未満の方。

 

助成対象期間

令和2年(2020年)4月1日~令和3年(2021年)3月31日

 

助成対象となる予防接種

骨髄移植等を受ける前に下記の疾病の定期接種を受けている場合に限ります。
ヒブ感染症、小児用肺炎球菌感染症、B型肝炎、ジフテリア・百日せき・破傷風・不活化ポリオ(4種混合、3種混合(DPT)、2種混合(DT))、不活化ポリオワクチン、麻しん・風しん(MRおよび単独ワクチン)、水痘、日本脳炎、ヒトパピローマウイルス感染症(子宮頸がん予防ワクチン)、(結核(BCG)は対象となりません。)

 

助成額

医療機関に一旦全額をお支払いください。
市保健センターで申請後、対象となる予防接種の接種費用(市が設定する上限額を超えない。)から自己負担額1割を差し引いた金額を助成します。(生活保護受給証明書を添付すれば、全額を助成します。)

*主治医による「骨髄移植等後の予防接種の再接種に係る対象者該当理由書」の発行手数料、 抗体検査費用については、対象となりません。

 

手続きの流れ

1.保護者の方は、再接種を受ける前に下記の書類を市保健センターへご提出ください。

 (1)予防接種再接種費用助成金交付申請書(様式第1号)

 (2)医師の理由書(様式第2号)

 (3)母子健康手帳の予防接種記録ページの写し、または予防接種済証の写し

  (4)申請しようとする月の属する年度(4月から6月までの場合にあっては前年度)分の課税(所得・非課税)証明書(助成対象者及び助成対象者と同一の世帯に属する方全員分)
 

予防接種再接種費用助成金交付申請書(様式第1号)(PDF:65.6KB)

医師の理由書(様式第2号)(PDF:58.4KB)

2.助成の対象者か、対象予防接種かを判断し、文書でその結果をお知らせします。

申請内容を審査し、認定された場合、「予防接種再接種費用助成金交付決定通知書(様式第3号)」を送付します。また認定されなかった場合、「予防接種再接種費用助成金不交付決定通知書(様式第4号)」を送付します。

 3.医療機関で該当する予防接種を受けてください。任意接種となり、万一健康被害が起こった場合は、医薬品医療機器総合機構(PMDA)の補償の対象となります。

予防接種再接種費用助成金交付決定通知書(様式第3号)を確認し、該当する予防接種の再接種を受け、予防接種費用を支払います。領収書および明細書は、必ず予防接種を受けたことがわかる内容となっているかご確認ください。

4.予防接種後の助成金申請の方法

以下の書類等を持参の上、市保健センター窓口へお越しください。

(1)予防接種料を支払ったことがわかる領収書の原本(詳細が分かりにくい場合は、明細書も必要)

(2)接種した予防接種予診票の原本または写し

(3)免許証・健康保険証等、申請者であることを証する書類(複写後返却します。)

(4)認印

(5)生活保護受給証明書(該当する方のみ)

(6)郵送での申請を希望される場合は、初回申請時にお知らせください。下記の書類をお渡しいたしますので、接種後、必要事項をご記入の上、ご返送ください。

「予防接種再接種実績報告書兼助成金交付額確定申請書(様式第5号)

【別紙】申請額計算書、予防接種再接種費用助成金請求書(様式第7号)
 

提出期限および提出先

接種後は、すみやかに申請をお願いします。

提出期限は 令和3年 3月 31日 まで です。

お問い合わせ先
健康福祉部保健医療推進室健康政策課(母子保健担当)
〒664-8503伊丹市千僧1-1 (保健センター)
電話番号072-784-8034 ファクス072-784-8139

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