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市外で定期の予防接種を希望される方へ

定期の予防接種は住民票のある市町村が責任を持って行うことになっています。やむをえず市外の医療機関で定期予防接種を受ける場合、伊丹市立保健センターにて事前申請が必要となります。下記要領で手続きの上、接種前に「予防接種実施依頼書」の交付を受けて下さい。

*これらの手続きを行い、予防接種を受けた後、予防接種を受けたことにより、万一健康被害が生じた場合には、伊丹市が責任をもって措置します。

注意)接種後の申請はお受けできません。ご注意ください。

1.乳幼児、学童の定期予防接種の場合

窓口での手続きとなります。(持ち物 母子健康手帳、印鑑)

また里帰りなどの事情で保健センターで手続きができない人は、郵送での手続きもできます。

下記「予防接種実施依頼申請書」を印刷し、必要事項を記入押印の上、伊丹市立保健センター

へ送付してください。後日「予防接種の実施(依頼)」「「予防接種の実施(報告)」を送付します。予防接種を受けるときに医療機関へ提出してください。また、後日内容確認

が必要な場合がありますので、必ず日中連絡のつく連絡先をご記入ください。

予防接種実施依頼申請書(乳幼児~学童用)(PDF:79.7KB)

2.高齢者の定期予防接種の場合

1 保健センター窓口、または電話で申請することができます。

2  郵便で申請する場合は次のとおりです

様式第1号-2 予防接種実施依頼申請書(PDF:60.6KB)

(1)本人または家族が申請する場合
「予防接種実施依頼申請書」に必要事項を記入の上、返信用封筒を同封し、郵送してください。

※成年後見人より申請する場合、成年登記証明書(法務局作成分)の複写を  添付してください。

様式第1号-2 高齢者用予防接種実施依頼申請書(本人が申請する場合)見本(PDF:77.4KB)

様式第1号-2 高齢者用予防接種実施依頼申請書(親族、成年後見人の場合)見本(PDF:76.7KB)

(2)高齢者施設の施設管理者から申請する場合
やむをえず、施設管理者から申請する場合は、「予防接種実施依頼申請書」に記入の上、返信用封筒を同封し郵送してください。

様式第1号-2 高齢者用予防接種他市依頼申請書(高齢者施設の管理者が申請する場合)(PDF:68.3KB)

    送付先

    〒664-8503
     伊丹市千僧1-1 伊丹市立保健センター

    予防接種担当 宛

3  基本的に市外での接種は全額自費となります。ただし、この場合償還制度を利用することができます。

4  実施医療機関は所在する市町と接種する予防接種の契約をしている必要があります。

5  1週間程度で「予防接種の実施(依頼)」「予防接種の実施(報告)」を申請者の住所に送付します。(確認が必要な場合、問い合わせする場合があります。必ず日中連絡がつく連絡先の記載をお願いします。)

6  予防接種を受ける際、市が発行した書類を医療機関へ提出してください。

注意事項

●医療従事者からの申請は受付できません。ただし、本人は接種を希望している場合、事務職員の代筆にて申請することは可能です。この場合、予診票に必ず代筆された方の続柄と氏名を欄外にご記入ください。

●高齢者の予防接種については、B類疾病であり、主に個人予防目的のために行うことから、予防接種の対象者は、予防接種を受けるように努める必要はなく、自らの意思と責任で接種を希望する場合に接種を行うこととなります。

    予防接種の対象者の意思確認が困難な場合は、家族又はかかりつけ医の協力により対象者本人の意思確認をすることは認められますが、接種を希望することが確認できた場合に限り接種を行うことができます。この場合には、B類疾病であることを踏まえ積極的な接種勧奨にならないよう特に留意する必要があります。対象者の意思確認ができない場合は、予防接種法に基づいた予防接種を行うことはできないことから任意の予防接種として接種することを検討することになります。(インフルエンザ・肺炎球菌感染症(B類疾病)予防接種ガイドラインより)

上記1.2.の手続きをされた方で接種費用が自己負担となった場合

予防接種法に基づく接種であれば償還制度を利用することができます。(各種条件あり)

1.助成対象者  

伊丹市に住民登録のある人で、接種時において定期予防接種の対象接種で、市外の医療機関で接種費用を全額自己負担した人

2.助成金額

接種1回につき、伊丹市が設定する金額(ワクチンの種類により異なる)を上限として、接種費用を助成します。

生活保護世帯、中国残留邦人支援給付者は免除証明を持参された場合、接種費用の全額を助成します。

 3.申請方法

 1)接種費用は、一旦医療機関に支払います。

 2)接種後、以下の書類を持参し保健センター窓口にて申請手続きをします。

    (郵送希望の人は書類を送付します。事前に保健センターへ連絡をお願いします。)

     必要書類は次のとおりです。

     1.領収書の原本(接種内容の記載がない場合は、明細等も必要)

     2.予防接種の実施(報告)

     3.接種済みの予防接種予診票の原本またはその写し

     4.印鑑

     5.振込み先の口座番号のわかるもの

     6.生活保護受給者および中国残留邦人支援給付者は、免除証明

     ※2.3の書類は予防接種を受けたときに、医療機関より受け取ります。(償還払いの申請に必要です。)

償還に関するご案内(PDF:175.3KB)

詳しくは、下記までお問い合わせください。

お問い合わせ先
健康福祉部保健医療推進室 健康政策課(母子保健担当)
〒664-8503 伊丹市千僧1-1 (保健センター)
電話番号072-784-8034 ファクス072-784-8139

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