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各種様式

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(WORD:56.5KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(記入例)(PDF:121.2KB)

基本チェックリスト、利用者基本情報、アセスメントシート(EXCEL:181.5KB)

介護予防サービス支援計画書、支援経過記録、評価表等(EXCEL:68KB)

ケアマネジメントC(省略箇所)について(PDF:72KB)

サービス事業対象者における区分支給限度額変更依頼届出書(WORD:37KB)

お問い合わせ先
健康福祉部地域福祉室 介護保険課
〒664-8503 伊丹市千僧1-1 (市役所1階)
電話番号072-784-8037 ファクス072-784-8006

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