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市町村特別給付

はじめての事業所は、下記様式にて事業所登録を行ってください。

事業所登録書(PDF:46.1KB)

要支援者への通院介助サービス

通院介助サービス費支給申請書(PDF:224.7KB)

通院介助サービス費請求書(PDF:24KB)

次の「通院介助サービス契約書(例)」は適宜加工してお使いください。

通院介助サービス契約書(例)(WORD:33KB)

見守りサービス

認知症高齢者見守り等サービス費支給申請書(PDF:317.4KB)

認知症高齢者見守り等サービス費請求書(PDF:17.9KB)

次の「認知症高齢者見守り等サービス契約書(例)」は適宜加工してお使いください。

認知症高齢者見守り等サービス契約書(例)(WORD:34KB)

次の「委任状」は申請者が本人でない場合にあわせて提出ください。

委任状(例)(PDF:10KB)

お問い合わせ先
健康福祉部地域福祉室 介護保険課
〒664-8503 伊丹市千僧1-1 (市役所1階)
電話番号072-784-8037 ファクス072-784-8006

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