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要介護認定に係る資料の提供申請書

申請書(様式)名

要介護認定に係る資料の提供申請書

申請書(様式)の説明

ケアマネジャーが介護サービス計画(ケアプラン)作成のために資料が必要な場合などに申請します。

申請書(様式)サイズ

申請書:A4(1枚、両面)

手数料

不要です

受付窓口

伊丹市役所1階介護保険課

郵送による受付の可否

可(但し、十分な金額の切手を貼った返送用の封筒を添付すること)

留意事項

この申請書に必要事項をご記入の上、市役所介護保険課の窓口で申請します。

問い合わせ先

伊丹市介護保険課(電話: 072-784-8037、ファクス: 072-784-8006)

電子ファイル

要介護認定に係る資料の提供申請書(PDF:284.5KB)

要介護認定に係る資料の提供申請書(WORD:62KB)

お問い合わせ先
健康福祉部地域福祉室 介護保険課
〒664-8503 伊丹市千僧1-1 (市役所1階)
電話番号072-784-8037 ファクス072-784-8006

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