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介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書

下記から様式がダウンロードできます

処遇改善加算について

1.処遇改善加算の考え方

2.処遇改善加算の届出について

1.提出書類

(1)加算届出書

様式12-1 加算届出書(1事業所のみ開設時) (EXCEL:35KB)

様式12-2 加算届出書(複数事業所開設時) (EXCEL:33.5KB)

(2)介護職員処遇改善計画書

様式12-3 介護職員処遇改善計画書 (WORD:44.3KB)

・記載例( 1ページ目 (EXCEL:560.7KB) 、2ページ目 (EXCEL:25.1KB) 

 

計画書を一括して作成する場合、必要に応じて添付

【計画書を届出る指定権者(都道府県または市町)ごとに作成】(伊丹市のみに届け出る場合はこの様式のみ添付)

様式12-3(添付書類1) 介護職員処遇改善計画書(指定権者内事業所一覧表) (WORD:36.9KB)

【様式12-3(添付書類1)に基づき都道府県ごとに作成】(伊丹市を含む2以上の指定権者に届け出る場合)

様式12-3(添付書類2) 介護職員処遇改善計画書(届出対象都道府県内一覧表) (WORD:33.3KB)

【様式12-3(添付書類2)に基づき作成】(兵庫県を含む2以上の都道府県に届け出る場合)

様式12-3(添付書類3) 介護職員処遇改善計画書(都道府県状況一覧表) (WORD:34.1KB)

(3)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書

様式9 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (EXCEL:31KB)

(4)介護予防・日常生活総合支援事業費算定に係る体制状況一覧表

様式10 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (EXCEL:38.5KB)

(5)処遇改善加算における誓約書

様式12-6 労働関係法令を遵守している旨の誓約書 (EXCEL:32KB)

※新規に本加算を算定する場合は、上記の書類のほかに

・就業規則

・給与規程

・労働保険関係成立届又は労働保険概算・確定保険料申告書 を添付してください。

2.提出期限 平成29年4月15日(土曜日) (閉庁日のため、原則消印有効とします。)

3.記載上の注意事項

賃金改善の実施期間は、原則平成29年4月~平成30年3月となります。なお、介護報酬の支払いが2ヶ月後であることから、賃金改善の実施期間も介護報酬の支払いに合わせるということであれば、平成29年6月~平成30年5月としても構いません。

3.処遇改善加算実績報告書について

(1)平成29年度処遇改善加算実績報告について

1.提出書類

様式12-4 介護職員処遇改善実績報告書 (WORD:52.4KB)

実績報告書の積算の根拠となる資料の具体例(1) (WORD:56.5KB)

具体例(1)の記載例 (WORD:86.5KB)

実績報告の積算の根拠となる資料の具体例(2) (EXCEL:26KB)

具体例(2)の記載例 (EXCEL:41KB)

2.提出期限

平成30年7月31日(火曜日)(予定)

4.変更届について

第1号事業支給費の請求(加算等)に関する事項の変更については変更届出書が必要です。

(参考)介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更届出書について (PDF:214.9KB)

1.提出書類

 (1) 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更届出書(様式13)

様式13 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者 変更届出書 (WORD:42KB)

 (2) 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(様式9)

 (3) 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(様式10)

 (4) その他添付資料

2.提出期限

加算の算定を開始する月の前月15日まで

(注意事項)

・加算等の届出後に加算の要件を満たさなくなった場合には、当該加算を算定できないことはもちろんですが、加算を取りやめる旨の届出が必要です。この場合、速やかに届け出てください。

5.特別な事情に係る届出書

事業の継続を図るために、介護職員の賃金水準(加算による賃金改善分を除く。)を引き下げた上で賃金改善を行う場合には、特別な事情に係る届出書(以下、「特別事情届出書」という。)により、届け出てください。

なお、年度を超えて介護職員の賃金水準を引き下げることとなった場合は、次年度の加算を取得するために必要な届出を行う際に、特別事情届出書を再度提出する必要があります。また、介護職員の賃金水準を引き下げた後に状況が改善した場合には、可能な限り速やかに介護職員の賃金水準を引き下げ前の水準に戻してください。

様式12-5 特別な事情に係る届出書 (WORD:32.1KB)

お問い合わせ先
健康福祉部地域福祉室 法人監査課
〒664-8503 伊丹市千僧1-1 (市役所1階)
電話番号072-744-2206 ファクス072-784-3281

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