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介護予防・日常生活支援総合事業関係申請書

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業関係書類

下記からダウンロードできます。

指定書類表紙 (WORD:37.5KB)

介護予防・日常生活支援総合事業に係る(新規・更新)指定申請について (WORD:40KB)

指定申請提出書類一覧 (EXCEL:14.4KB)※みなし指定事業者の指定更新には使用しません。

介護予防・日常生活支援総合事業に係る(新規・更新)指定申請関係書類

様式1 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書 (WORD:65.5KB)

様式2-1 付表1 訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項 (WORD:63.5KB)

様式2-2-1 付表2 通所型サービス事業所の指定に係る記載事項 (WORD:68KB)

様式2-2-2 付表2 通所型サービス事業所の指定に係る記載事項(2単位目以降) (WORD:69.5KB)

様式3 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (EXCEL:31.6KB)

様式4 管理者経歴書 (WORD:41.5KB)

様式5-1 平面図 (EXCEL:13.1KB)

様式5-2 設備・備品等一覧表 (WORD:29.5KB)

様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (WORD:28KB)

様式7-1 総合事業誓約書及び追加制約事項 (WORD:41.5KB)

様式7-2 暴力団排除に関する誓約書 (WORD:38KB)

様式8 管理者・役員名簿 (WORD:58.5KB)

様式9 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出 (EXCEL:31KB)

様式10 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (EXCEL:38.5KB)

※介護職員処遇改善加算等の届出にあたっては下記リンク先「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書」を参照して、必ず期限までに提出ください。

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書

新規指定申請時における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について

 この度、厚生労働省から協力依頼があり、社会保険及び労働保険の未適用事業所の保険加入を促進するため、新規指定申請時において社会保険及び労働保険が適用されていることを確認し、厚生労働省に情報提供を行うことになりました。

 つきましては、下記の「確認票」を指定申請書類を合わせてご提出をお願いします。

確認票(ワード文章) (WORD:25.8KB)

リーフレット (PDF:379.8KB)

各業における新規許可申請時における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について(協力依頼) (PDF:1.3MB)

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更届出関係書類

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更届出書について (WORD:46.5KB)

様式13 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者 変更届出書 (WORD:42KB)

様式14 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者廃止・休止・再開 届出書 (WORD:35.5KB)

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